Акт о несчастном случае на производстве Форма Н-1ПС

Форма 3

Форма Н-1ПС

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

(подпись, фамилия, инициалы

работодателя (его представителя)

«_______»_______________200____г.

Печать

АКТ №_______

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

2.Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

3. Организация, направившая работника_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество_______________________________________________________________

пол (мужской, женский)_______________________________________________________________

дата рождения ______________________________________________________________________

профессия (должность)_______________________________________________________________

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6.Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс

или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого

_____________________________________________________________________________________________

спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)

7. Описание обстоятельств несчастного случая____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

_____________________________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

установленные в ходе расследования)

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением

по результатам освидетельствования, проведенною в установленном порядке)

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ________________________________________________________________

7.3. Очевидцы несчастного случая

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

8. Причины несчастного случая__________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие

_____________________________________________________________________________________________

причины несчастного случая с указанием нарушенных

_____________________________________________________________________________________________

требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований: _____________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

_____________________________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

_____________________________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая

__________________________________________________________

(фамилии, инициалы, дата)