Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))
«____»_____________200_____г.
Печать
АКТ№______
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая_________________
__________________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
__________________________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2.Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший______________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
__________________________________________________________________________________
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя —
физического лица)
Наименование структурного подразделения____________________________________________
3. Организация, направившая работника _______________________________________________
__________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
__________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество______________________________
пол (мужской, женский) дата рождения________________________________________________
профессиональный статус профессия (должность)_______________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, __________________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ____________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
б.Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой), (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________________________________
(число, месяц, год) Стажировка: с «___»________200____г. по «____» _______ 200____г.
_____________________________________________________________________________________________
(если не проводилась — указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы,
при выполнении которой произошел несчастный случай:
с «______»__________200_____г. по«_____»______________200______г.
_____________________________________________________________________________________________
(если не проводилось — указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____________________________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
7.Краткая характеристика места (Объекта), где произошел несчастный случай_______________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
_____________________________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _____________________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация — изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
_____________________________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
_____________________________________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия__________________________________________________________
8.2 Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________________________________________________________________
8.3 Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения____________________________________________________________________
(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
_____________________________________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая_________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
_____________________________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
_____________________________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
_____________________________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные
лица _____________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
________________________________________(фамилии, инициалы, дата)
______________________________________________________________