Форма 4
АКТ
о расследовании группового несчастного случая
(тяжелого несчастного случая, несчастного случая со
смертельным исходом)
Расследование____________________________________________несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом) происшедшего «_____» __________200_г. в _____ час. мин.
_____________________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность
_____________________________________________________________________________________________
(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа
_____________________________________________________________________________________________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя — физического лица)
проведено в период
с «___» _________________ 200__г. по «_____»_________200_г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________
пол (мужской, женский)_______________________________________________________________________
дата рождения_______________________________________________________________________________
профессиональный статус профессия (должность)_________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
семейное положение
_____________________________________________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
2.Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______________________________________________________________________________________
(число, месяц, год) Стажировка: с «____»_________ 200_г. по «____» _______ 200_п
_____________________________________________________________________________________________
(если не проводилась — указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «____»___________200_г. по «____»________________200_г.
_____________________________________________________________________________________________
(если не проводилось — указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай______________________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
_____________________________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, гад выпуска, организация — изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_____________________________________________________________________________________________
последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,
_____________________________________________________________________________________________
связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений
_____________________________________________________________________________________________
с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
_____________________________________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
5. Причины, вызвавшие несчастный случай
_____________________________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
_____________________________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,
_____________________________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
_____________________________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5
_____________________________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
7. Квалификация и учет несчастного случая _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о
квалификации
_____________________________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации
и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев
_____________________________________________________________________________________________
на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением
Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование организации
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя — физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_____________________________________________________________________________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
_____________________________________________________________________________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
_____________________________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
_____________________________________________
(фамилии, инициалы, дата)
______________________________________________