Акт освидетельствования ответственных конструкций

ПРИЛОЖЕНИЕ №4

Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требования, предъявляемые к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-          технического обеспечения, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 26 декабря 2006 г. № 1128 (ОБРАЗЕЦ)

Объект капитального строительства

_____________________________________________________________________________

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик__________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

_____________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРИ, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц

_____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_____________

_____________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

_____________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц;

_____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

_____________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц;

_____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее конструкции, подлежащие освидетельствованию___________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

_____________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц;

_____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц)

АКТ

освидетельствования ответственных конструкций

№______________                                                   «___»_____________200__г.

(наименование конструкций)

Представитель застройщика или заказчика_________

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство________________

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации __

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство выполнившего

конструкции, подлежащие освидетельствованию______________________________

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:__________

(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных_______________

_____________________________________________________________________________

(наименование лица, осуществляющего строительство, фактически выполнившего конструкции

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции

(перечень и краткая характеристика конструкций)

2. Конструкции выполнены по проектной документации_____________________

_____________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации.

_____________________________________________________________________________

сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

3. При выполнении конструкций применены_______________________

_____________________________________________________________________________

(наименование материалов ( изделий)  со ссылкой на

_____________________________________________________________________________

сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)

4.    Освидетельствованы    скрытые    работы,    которые    оказывают    влияние    на безопасность конструкций________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)

5. Предъявлены     документы,     подтверждающие     соответствие     конструкций предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций_______________

_____________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

б)   результаты     экспертиз,  обследований, лабораторных     и  иных  испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля___________

_____________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования_________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Даты: начала работ «____»_________________ 200___г.

окончания работ «____»_________200___г.

8. Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами_________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указываются наименование, статьи

_____________________________________________________________________________

(пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов,

_____________________________________________________________________________

разделы проектного документации)

9. На основании изложенного:

а) разрешается использование конструкций по назначению

или разрешается использование конструкций по назначению с нагружением в

размере

-о проектной нагрузки;

или разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий:__________________________________________________

б) разрешается производство последующих работ:______________

Дополнительные сведения

_____________________________________________________________________________

(наименование работ и конструкций)

Акт составлен в Приложения:

экземплярах.

Представитель застройщика или заказчика

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство____

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля_______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего конструкции, подлежащие освидетельствованию______________________________

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)