Форма учета аварий

Приложение 3

к Положению о порядке

технического расследования

причин аварий на опасных

производственных объектах

ФОРМА УЧЕТА АВАРИИ

Округ

Субъект федерации

Полное название организации

Краткое название организации

Вышестоящая организация

Форма собственности

 Государственная

 Муниципальная

 Кооперативная

 Совместная

 Частная

 Иностранная

 Акционерная открытого типа

 Акционерная закрытого типа

Код контролирующего органа по ОКОГУ (ОКОГУ — общероссийский классификатор органов государственной власти и управления).

Почтовый адрес:

Индекс _________________________________________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________________

Отрасль                                               Вид деятельности

 

Код по ОКНО(ОКПО — общероссийский классификатор предприятии и организаций).Код по ОКОНХ (ОКОНХ — общесоюзный классификатор отраслей народного хозяйства (действующий на территорий России)
Название объекта:

Категория опасного объекта

Добыча угля

 

Горнодобывающие производства и горные работы
Добыча нефтиДобыча газа
Геологоразведочные работыМагистральные трубопроводы
Химические и нефтеперерабатывающие производстваКотлы, сосуды под давлением, трубопроводы пара и горячей воды
ГазоснабжениеПодъёмные сооружения
МеталлургияПеревозка опасных грузов
Хранение и переработка зерна

Наличие Декларации безопасности

 Нет         Да

Наличие договора страхования ответственности

  Нет          Да

Сумма страховки

Страхователь

Код продукции по ОКП

(ОКП — общероссийский классификатор продукции)

Код экономической деятельности, продукции и услуг по ОКДП

(ОКДП — общероссийский классификатор видов экономической деятельности)

Тип объекта аварии

 открытая производственная площадь

 комбинированное

 подземное сооружение, коммуникация о производственное помещение

 транспортное средство

прочее: __________________________________________________________________________________

Полное название технологического процесса:

Генеральный проектировщик: ___________________________________________________________

Разработчик технологии:_______________________________________________________________

Дата ввода объекта в эксплуатацию:

«______»_________________20______г.

Дата последнего обследования надзорными органами:

«_____»__________________20______г.

Дата последнего технического освидетельствования оборудования:

«_____»__________________20______г.

Категории объекта (места возникновения аварии) по степени

1.пожаровзрывоопасность (А — Е)г не категорируется
2.химическая опасность (1-4)г не категорируется
3.по взрывоопасности (1 — III)г не категорируется
4.опасные по газу и пыли
5опасные по горным ударам

Соответствуют ли фактические условия ведения работ принятой технологии:

 да           нет

указать в чем несоответствие_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Соответствует ли квалификация обслуживающего персонала нормативным требованиям:

 да    нет

указать в чем несоответствие______________________________

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА АВАРИИ

Авария ликвидирована:

 силами организации

  силами и средствами спецформирований

указать какими:_______________________________

Характеристика работ, во время которых произошла авария

Вид работ

 эксплуатация

  монтаж/демонтаж

доставка

  пуск/остановка

  техническое обслуживание и ремонт

прочее:

Управление процессом на момент аварии:

ручное

 дистанционное

  автоматическое

прочее:

Метеоусловия в момент аварии (для химических производств)

Температура воздуха: °С_____________________________________

Наличие и вид осадков______________________________________

Облачность

□  сильная

□  слабая

  отсутствует

Наличие снежного покрова:

□ есть, толщина

  нет

Ветер:

направление ____________________________________

скорость, м/с____________________________________

Время суток

□ ночь   □ утро   □ день     вечер

Вид аварии

взрыв

  пожар

выброс токсичных веществ

обрушение зданий

  разгерметизация оборудования

  разрывы трубопроводов

 разрушение/падение технических устройств

прочее:___________________________________

вечер

Оборудование, отказ которого явился причиной аварии

Вид:_________________________________________________

Тип:_________________________________________________

Марка:_______________________________________________

Назначение:_________________________________________

Опасные вещества, участвующие в аварии

Вещество 1 (основное)Вещество 2
Название
Химическая формула
Вид (сырье, отходы, промежуточный продукт, конечный продукт)
Состояние по технологическому регламенту (чистое, смесь/раствор, твердое, пыль, жидкость, аэрозоль, газ/пар, сжиженный газ, перегретая жидкость)
Количество на объекте:
по плану
фактически
Участвовало в аварии
Участие на стадии: инициирования аварии

□ развития аварии

□ инициирования аварии

 развития аварии

Причины аварии

(отметить символ г для причины, относящейся к стадии возникновения

и символ m для причины, способствующей ее развитию)

Организационные

Общая причинаКонкретная причина
 Низкий уровень организации работ□ Неудовлетворительный контроль персонала за технологическим процессом

□ Неудовлетворительный контроль за проведением ремонтных работ

□ Неудовлетворительный контроль за состоянием оборудования

□ Нахождение людей в опасной зоне

□ Недопустимое совмещение работ

□ Изменение назначения (конструкции) машин и механизмов

□ Несогласованные действия персонала

□ Работа при неисправности средств регулирования параметров

□ Работа при наличии повреждений (неисправностей) оборудования или конструкций

□ Использование транспортных средств не по назначению

□ Захламление проходов для людей

□ Работа без средств защиты и пр.

□ Наличие тупиковых участков трубопроводов в течение длительного времени

□ Выполнение работ посторонними лицами

□ Допуск к работе лиц в нетрезвом состоянии

□ Нарушение должностных и производственных инструкций

Прочее__________________________________

 Низкая квалификация персонала□ Допуск к работе лиц, не прошедших аттестацию □ Несоответствие профессии виду работ

Прочее___________________________________

□ Нарушение технологии□ Нарушения параметров технологического процесса

□ Нарушение регламента ремонтных работ

□ Нарушение регламента ревизии оборудования

□ Недопустимое смешение химических реагентов

□ Загрузка взрывопожароопасного сырья в отсутствии инертного газа

□ Эксплуатация оборудования при нерегламентных условиях

□ Хранение взрывопожароопасных продуктов в производственном помещении

□ Отсутствие (низкое качество) анализа поступающего сырья лабораторией цеха

□ Прием и отпуск со склада сырья с некачественной маркировкой

□ Обслуживание машинного оборудования на ходу Прочее_______________________________

□ Повреждение/отказ оборудования□ Разгерметизация трубопровода

□  Разгерметизация технологического аппарата

□ Разрыв резиного / полиэтиленового / пластмассового соединения (рукава)

□ Неудовлетворительное состояние сварных швов

□ Отказ средств регулирования заданных параметров

□ Разрушение подшипниковых узлов

□ Обрушение покрытия конструкций

□ Падение оборудования

Прочее_______________________________

□  Несовершенство технологам□ Отсутствие в технологической инструкции плана проведения ремонтных работ

□ Отсутствие в технологической инструкции плана проведения ревизии оборудования

□ Невозможность механизации трудоемких работ □  Невозможность автоматизации опасных операций

□  Невозможность герметизации ХТС

□ Технологически процесс допускает опасное смешение химических веществ

□ Недостаточная изученность процессов

□ Неизученность применяемых и изучаемых веществ

Прочее__________________________________

 

 

□  Конструктивные недостатки (отсутствие)□ Проектное оборудование не удовлетворяет условиям эксплуатации по физическим параметрам

□ Несоответствие материала оборудования условиям эксплуатации

□ Использование резьбового соединения вместо сварного

□ Наличие выступающих и острых узлов

□ Затрудненный доступ для ремонта

□ Недостаточная надежность оборудования в течение гарантийного срока

□ Конструкция обуславливает опасные приемы труда

□ Неверная маркировка поставляемого сырья

Прочее _________________________________

□ Недостатки / отсутствие средств обеспечения безопасности□ Отсутствие/неисправность аварийной сигнализации

□  Отсутствие/неисправность средств противоаварийной защиты

□ Отсутствие/неисправность вентиляционной системы

□ Отсутствие/неисправность системы блокировки/опорожнения трубопровода

□ Отсутствие/неисправность системы блокировки подачи реагента (сырья)

□ Отсутствие/неисправность противопожарного инвентаря или оборудования

□  Отсутствие средств коллективной защиты Прочее ________________________________

□ Внешнее воздействие природного происхождения□ Стихийные бедствия (_____________________)

□ Карстовые проявления

□ Горный удар (внезапный выброс)

Прочее___________________________________

□ Внешнее воздействие человеческого и техногенного характера□ Последствия аварий на других объектах

□ Прекращение подачи сырья или электроэнергии

□ Диверсии

Прочее___________________________________

Прочее

Поражающие факторы вышли за пределы санитарно-защитной зоны предприятия?

□ Да                              □ Нет

последствия для населения проявились в______________

Степень разрушения при взрывах

 

Степень разрушения при взрывах

Наименование

 

Максимальное расстояние, на котором произошло
Полное разрушение50% разрушениенезначительное разрушение
Оборудование
Здания кирпичные
Здания деревянные
Стекла зданий
Крыша зданий
Основные стены
Перегородки
Прочее

Характер экологических последствий

Токсическое воздействие на население:

□ есть                 □ нет                 □ неизвестно

Ущерб для сельского хозяйства:

м нет                 □ неизвестно

□есть

Ущерб флоре:

□ есть                 □ нет                 □ неизвестно

Ущерб фауне:

□ есть                 □ нет                  □ неизвестно

Прочие экологические последствия_____________________________

Экономический ущерб от аварии

КоличествоТыс. руб
Общий экономический ущерб
Прямой ущерб
КоличествоТыс. руб
Затраты на восстановление объекта
Упущенная экономическая выгода
Социально-экономические потери
Экологический ущерб

Материалы расследования данной аварии переданы в следственные

органы □ да □ нет

Дата составления формы «___»_____________20_______________г.