Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

Форма 6

ПРОТОКОЛ

опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

«_______»_______________200____г.

(место составления протокола)

Опрос начат в_____час._____

Опрос окончен в___________ час.

мин. мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом________________________

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование

организации) от»_____»_______________200____г.№

_____________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)

в помещении _______________________________ произведен опрос

_____________________________________________________________________________________________

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации) (нужное подчеркнуть):

1) фамилия, имя, отчество ___________________________________

2) дата рождения ___________________________________________

3) место рождения__________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации_______________________

телефон___________________________________________________

5) гражданство_____________________________________________

6) образование_____________________________________________

7) семейное положение, состав семьи__________________________

8 ) место работы или учебы __________________________________

9) профессия, должность____________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого___________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:

____________________________________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств ______________________________________________

(каких именно, кем именно) По существу несчастного случая, происшедшего «____»____________200__г.

с _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:__________________________________

(излагаются показания опрашиваемого,

а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц________________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

Заявления ____________________________ Содержание заявлений:

_____________________________________________________________________________________________

(поступили, не поступили)

_____________________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен____________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

 

Протокол прочитан вслух

_____________________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

_____________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)