Форма 6
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
«_______»_______________200____г.
(место составления протокола)
Опрос начат в_____час._____
Опрос окончен в___________ час.
мин. мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом________________________
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование
организации) от»_____»_______________200____г.№
_____________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
в помещении _______________________________ произведен опрос
_____________________________________________________________________________________________
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации) (нужное подчеркнуть):
1) фамилия, имя, отчество ___________________________________
2) дата рождения ___________________________________________
3) место рождения__________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации_______________________
телефон___________________________________________________
5) гражданство_____________________________________________
6) образование_____________________________________________
7) семейное положение, состав семьи__________________________
8 ) место работы или учебы __________________________________
9) профессия, должность____________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого___________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:
____________________________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств ______________________________________________
(каких именно, кем именно) По существу несчастного случая, происшедшего «____»____________200__г.
с _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:__________________________________
(излагаются показания опрашиваемого,
а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц________________________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
Заявления ____________________________ Содержание заявлений:
_____________________________________________________________________________________________
(поступили, не поступили)
_____________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
С настоящим протоколом ознакомлен____________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух
_____________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен
_____________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)