Форма 8
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший ________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(дата несчастного случая)
С___________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
Работающим (ей), работавшим(ей) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(профессия (должность) пострадавшего,
_____________________________________________________________________________________________
место работы: наименование, место нахождения и юридический адрес организации,
_____________________________________________________________________________________________
фамилия и инициалы работодателя — физического лица и его регистрационные данные)
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве №___________, утвержденным «____»_________200__г.
_____________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом — по заключению органа судебно — медицинской экспертизы)
3 Продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего__________________ дней. Освобожден от работы
с «__»_______ 200_г. по «____»________________200__г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу _____________ рабочих дней;
4)стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве _____________________ руб.;
5)стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве________________________ руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) _________________________ руб.;
7)суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве __________________________________________________________________________ руб.;
(сумма строк 4—7)
8)сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)
_____________________________________________________________________________________________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
_____________________________________________________________________________________________
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве
_____________________________________________________________________________________________
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве __________________________________________________________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,
_____________________________________________________________________________________________
предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда
_____________________________________________________________________________________________
и других документах, принятых по результатам расследования)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Работодатель (его представитель)_______________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер _________________________________________________________________
Дата______________________________________________________________________________