Акт о несчастном случае на производстве

Форма 2

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))

«____»_____________200_____г.

Печать

АКТ№______

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая_________________

__________________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

__________________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2.Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший______________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

__________________________________________________________________________________

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя —

физического лица)

Наименование структурного подразделения____________________________________________

3. Организация, направившая работника _______________________________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество______________________________

пол (мужской, женский) дата рождения________________________________________________

профессиональный статус профессия (должность)_______________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, __________________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ____________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

б.Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой), (нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________________________________

(число, месяц, год) Стажировка: с «___»________200____г. по «____» _______   200____г.

_____________________________________________________________________________________________

(если не проводилась — указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы,

при выполнении которой произошел несчастный случай:

с «______»__________200_____г.           по«_____»______________200______г.

_____________________________________________________________________________________________

(если не проводилось — указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7.Краткая характеристика места (Объекта), где произошел несчастный случай_______________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

_____________________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _____________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация — изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

_____________________________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

_____________________________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия__________________________________________________________

8.2  Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________________________________________________________________

8.3 Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения____________________________________________________________________

(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

_____________________________________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая_________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

_____________________________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

_____________________________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

_____________________________________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные

лица _____________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая

________________________________________(фамилии, инициалы, дата)

______________________________________________________________