ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требования, предъявляемые к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 26 декабря 2006 г. № 1128 (ОБРАЗЕЦ)
Объект капитального строительства ________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик или заказчик__________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
_____________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц
_____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство_______________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
_____________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц;
_____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации __________________
_____________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
_____________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц;
_____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы по созданию геодезической разбивочной основы_________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
_____________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц:
_____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц)
АКТ
освидетельствования геодезической разбивочной основы объекта капитального строительства
№_________________ «___»____________200______г.
Представитель застройщика или заказчика
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство________________________
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по созданию геодезической разбивочной основы________________________________
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Рассмотрели представленную документацию на геодезическую разбивочную основу для строительства________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства)
и произвели осмотр закрепленных на местности знаков этой основы.
Предъявленные к освидетельствованию знаки геодезической разбивочной основы для строительства, их координаты, отметки, места установки и способы закрепления соответствуют требованиям проектной документации, а также техническим регламентам (нормам и правилам), иным нормативным правовым
актам_____________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
_____________________________________________________________________________
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации.
_____________________________________________________________________________
наименование, статьи (пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов)
и выполнены с соблюдением заданной точности построений и измерений. Дополнительные сведения_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Акт составлен в _____ экземплярах.
Приложения: ___________________________________________________________
(чертежи, схемы, ведомости и т.п.)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Представитель застройщика или заказчика___________________________________
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство_________________________
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации____
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющее строительство, выполнившее работы по созданию геодезической разбивочной основы_______________________________
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)