Акт освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требования, предъявляемые к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения,             утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 26 декабря 2006 г. № 1128 (ОБРАЗЕЦ)

 

Объект капитального строительства

_____________________________________________________________________________

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик

_____________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

_____________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс для юридических лиц

_____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц

Лицо, осуществляющее строительство

_____________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

_____________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц;

_____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ______

_____________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

_____________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц;

_____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц;

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию

_____________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

_____________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц;

_____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц)

Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей инженерно-технического

обеспечения:________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

_____________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц;

_____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц)

 

АКТ

освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения

№____________________                                       «___»______________200_г.

Представитель застройщика или заказчика_______________________________

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Представитель лица, осуществляющего строительство

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации _____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения_________________________________

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения:

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:

_____________________________________________________________________________

(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

составили настоящий акт о нижеследующем:

1.   К  освидетельствованию  предъявлены  следующие  участки  сети  инженерно-технического обеспечения

_____________________________________________________________________________

(перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения)

2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,

_____________________________________________________________________________

сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены_________________________

_____________________________________________________________________________

(номер и дата технических условий.

_____________________________________________________________________________

кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения

 

4. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование материалов (изделий) со ссылкой на

_____________________________________________________________________________

сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)

5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения___________________

_____________________________________________________________________________

(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)

6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей

инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том

числе:

а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического

обеспечения

_____________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля

_____________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

в) технические условия_________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

1. Проведены необходимые испытания и опробования

(указываются наименования испытаний, номера и даты актов)

8. Даты: начала работ «____» ____________200__г.

окончания работ «____»___________200__г.

 

9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами______________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента (норм и правил),

_____________________________________________________________________________

иных нормативных правовых актов, разделы проектной документации)

_____________________________________________________________________________

Дополнительные сведения

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Акт составлен в ___________ экземплярах.

 

Приложения:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчика

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство_________________________

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель  лица,   осуществляющего   строительство,   выполнившего  участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствовании

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель  организации,  осуществляющей  эксплуатацию  сетей  инженерно-технического обеспечения:

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)