Приложение № 1
к Постановлению Министерства
труда и социального развития
Российской Федерации
ОТ 24 октября 2002 г. № 73
ФОРМЫ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
(ФОРМЫ 1-9)
Форма 1
ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)
1 _________________________________________________________________________________
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного
_________________________________________________________________________________
вида деятельности), место нахождения и юридический адрес; фамилия и
инициалы
_________________________________________________________________________________
работодателя — физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,
_________________________________________________________________________________
телефон, факс)
2 ________________________________________________________________________________
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, (При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией).
краткое описание места
_________________________________________________________________________________
происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших)
4. _________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус (При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией).
(При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией).
пострадавшего (пострадавших), профессия
_________________________________________________________________________________
(должность)*, возраст — при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
5 _________________________________________________________________________________
(характер* и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими), —
_________________________________________________________________________________при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
6. _________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)
7 __________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,
дата и время получения извещения)