НАРЯД-ДОПУСК
на производство работ повышенной опасности
от ______________200______г.
1. НАРЯД
1. Ответственному исполнителю работ______________________________________________
с бригадой в составе ________ человек произвести следующие работы :
_________________________________________________________________________
(наименование работ, место проведения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2 Необходимы для производства работ .
материалы_________________________________________________________________
инструменты_______________________________________________________________
защитные средства_______________________________________________________________
3 При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры безопасности
_________________________________________________________________________
(перечисляются основные мероприятия и средства
_________________________________________________________________________ПО
обеспечению безопасности труда)
_________________________________________________________________________
4 Особые условия _________________________________________________________________
5. Начало работы в _______________ч________мин_______20_____г.
Окончание работы в ______________ч________мин_______20_____г.
Режим работы____________________________________________________________________
(одно-, двух-, трехсменный-)
6. Ответственным руководителем работ назначается
_________________________________________________________________________
(должность, ф.,и.,о.)
7 Наряд-допуск выдал______________________________________________________________
{должность, ф.,и.,о.)
8 Наряд-допуск принял :
Ответственный руководитель работ___________________________________________________
(должность, ф.и ,о , подпись)
9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок производства работ согласованы
____________________________________________________________________
ответственное лицо действующего предприятия ( цеха, участка*)
_____________________________________________________________________
{должность, ф..и.,о.. подпись)
2. ДОПУСК
10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии с инструкциями
______________________________________________________________________
( наименование инструкции или краткое содержание инструктажа)
провели:
____________________________________________
Пункт следует заполнять только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (в цехе, на участке) действующего предприятия.
Ответственный руководитель работ_____________________________________________________________
(дата, подпись)
Ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка )*
__________________________________________________________________
( дата, подпись)
11. Инструктаж прошли члены бригады :
Фамилия, имя, отчество Профессия, разряд Дата Подпись прошедшего инструктаж
12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности, указанные в наряде -допуске, обеспечены
Разрешаю приступить к работам_______________________________________________________
(должность. ф.,и,о. допускающего к работе представителя действующего предприятия,
Ответственный руководитель работ.____________________________________________________
(дата и подпись)
Ответственный исполнитель работ _____________________________________________________
(дата и подпись)
13. Работы начаты ________ч___________мин___________________20_____г.
Ответственный руководитель работ____________________________________________________
(дата, подпись)
14. Работы окончены, рабочие места проверены ( материалы, инструменты, приспособления и т.п. убраны), люди выведены.
Наряд закрыт в________ч___________мин___________________20_____г.
Ответственный исполнитель работ_____________________________________________________
(дата и подпись)
Ответственное лицо действующего предприятия’_________________________________________
(дата, подпись)
Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2-й — у ответственного руководителя работ), при работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).
_______________
* Оформляется подписью только при выполнении строительно-монтажных работ на территории ( в цехе, на участке) действующего предприятия.