Форма 7
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
«______»_____________200_____г._____ с______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
________________________________________________«______»___________________200____г(место составления протокола)
Осмотр начат ___ в час.___ мин.
Осмотр окончен в ____ час. ____ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование
организации) от «_____»_________________200_____г.№____________________
_____________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _
_____________________________________________________________________________________________
(наименование организации и ее структурного подразделения либо
фамилия и инициалы работодателя — физического лица;
дата несчастного случая)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии____________________
______________________________________________________________________________________________
(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:
______________________________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая,
_______________________________________________________________________________________________________краткое изложение существа изменений)
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________________________
(точное указание рабочего места, тип (марка),
_____________________________________________________________________________________________
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)
3)описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма___________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности _____________________________________________________________________________________________
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.)
5)наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший _____________________________________________________________________________________________
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты,
_____________________________________________________________________________________________
их соответствие нормативным требованиям)
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние
7) состояние освещенности и температуры
_____________________________________________________________________________________________
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
8) В ходе осмотра проводилась______________________
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты___________________________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются ______________
(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
Заявления _________________________
Содержание заявлений:
_____________________________________________________________________________________________
(поступили, не поступили)
_____________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) (подписи, фамилии, инициалы иных лиц. участвовавших в опросе, дата)
С настоящим протоколом ознакомлен ________________________
_____________________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух______________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы
_______________________________________________________________________________________________________
лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу _________,___________
_______________________________________________________________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен
_______________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)