Форма 5
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора труда
по несчастному случаю_______________________________________________________________
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
Происшедшему
«_______»_____________ 200________г. в ______ час. ______ мин.
с_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование
_____________________________________________________________________________________________
и юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности)
_____________________________________________________________________________________________
организации; фамилия и инициалы работодателя — физического лица)
_____________________________________________________________________________________________
Мною _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда) с участием
_____________________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов
_____________________________________________________________________________________________
государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,
_____________________________________________________________________________________________
принимавших участие в расследовании несчастного случая)
проведено расследование данного несчастного случая в связи с ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного
_____________________________________________________________________________________________
(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников
правоохранительных органов, ранее проводивших
расследование данного происшествия) мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее: 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество______________________________
пол (мужской, женский)_____________________________
дата рождения______________________________________
профессиональный статус ___________________________
профессия (должность) ______________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
В том числе в данной организации,_________________________
_____________________________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
семейное положение
_____________________________________________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,
_____________________________________________________________________________________________
находящихся на иждивении пострадавшего)
2.Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж _____________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____________________
(число, месяц, год) Стажировка: с «____»________ 200 г. по «____»_________ 200____ г.
(если не проводилась — указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «____»_____________200____г. по «____» ______ 200____г.
_____________________________________________________________________________________________
(если не проводилось — указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к травме:
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация — изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая ____________________
_____________________________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших)
_____________________________________________________________________________________________
и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)
_____________________________________________________________________________________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как
_____________________________________________________________________________________________
(связанный/не связанный)
с производством, оформлению актом_________________________
_____________________________________________________________________________________________
(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
учету и регистрации_____________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:_____
_____________________________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные
_____________________________________________________________________________________________
требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:___
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих
_____________________________________________________________________________________________
их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать / именной штамп)