Форма 3
Форма Н-1ПС
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя (его представителя)
«_______»_______________200____г.
Печать
АКТ №_______
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
2.Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
3. Организация, направившая работника_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество_______________________________________________________________
пол (мужской, женский)_______________________________________________________________
дата рождения ______________________________________________________________________
профессия (должность)_______________________________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6.Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс
или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого
_____________________________________________________________________________________________
спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)
7. Описание обстоятельств несчастного случая____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
_____________________________________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением
по результатам освидетельствования, проведенною в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ________________________________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
8. Причины несчастного случая__________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие
_____________________________________________________________________________________________
причины несчастного случая с указанием нарушенных
_____________________________________________________________________________________________
требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований: _____________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
_____________________________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
_____________________________________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица________________________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
__________________________________________________________
(фамилии, инициалы, дата)