к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требования, предъявляемые к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 26 декабря 2006 г. № 1128 (ОБРАЗЕЦ)
Объект капитального строительства
_____________________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик или заказчик
_____________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
_____________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц
_____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц
Лицо, осуществляющее строительство
_____________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
_____________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц;
_____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ______
_____________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
_____________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц;
_____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц;
Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию
_____________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
_____________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц;
_____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц)
Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей инженерно-технического
обеспечения:________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
_____________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц;
_____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц)
АКТ
освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения
№____________________ «___»______________200_г.
Представитель застройщика или заказчика_______________________________
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего строительство
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации _____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения_________________________________
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения:
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
_____________________________________________________________________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-технического обеспечения
_____________________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения)
2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
_____________________________________________________________________________
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены_________________________
_____________________________________________________________________________
(номер и дата технических условий.
_____________________________________________________________________________
кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения
4. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование материалов (изделий) со ссылкой на
_____________________________________________________________________________
сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)
5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения___________________
_____________________________________________________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей
инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том
числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического
обеспечения
_____________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля
_____________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
в) технические условия_________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
1. Проведены необходимые испытания и опробования
(указываются наименования испытаний, номера и даты актов)
8. Даты: начала работ «____» ____________200__г.
окончания работ «____»___________200__г.
9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами______________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента (норм и правил),
_____________________________________________________________________________
иных нормативных правовых актов, разделы проектной документации)
_____________________________________________________________________________
Дополнительные сведения
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Акт составлен в ___________ экземплярах.
Приложения:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Представитель застройщика или заказчика
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство_________________________
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствовании
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения:
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц:
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)