ПРИЛОЖЕНИЕ 4*
ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ
ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
(наименование предприятия, организации)
Утверждено:
Гл. инженер
Наряд-допуск
на производство работ повышенной опасности
от «»19 г
- Наряд
- Ответственному исполнителю работ
с бригадой в составе_____ человек произвести следующие работы;
(наименование работ, место проведения)
2, Необходимы для производства работ:
материалы _____________________
Продолжение прилож. 4 инструменты
защитные средства ——————————————————————— ——
- При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры безопасности:
(перечисляются основные мероприятия и средства по
обеспечению безопасноститруда)
- Особые условия_________________________________________
- Начало работы в ч мин «»19______________________________ г.
Окончание работы в ч мин «»19—х.
Режим работы_________________ __ ______________________
(одно-, двух-, трехсменный)
- Ответственным руководителем работ назначается (должность, ф., и., о.)
- Наряд-допуск выдал_______________________________________
(должность, ф., и., о., подпись)
- Наряд-допуск принял ответственный руководитель работ (должность, ф., и., о., подпись)
- Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок производства работ согласованы*: ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)
(должность, ф., и., о„ подпись)
- Допуск
- Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии с инструкциями
(наименование инструкции или
краткое содержание инструктажа)
провели:
ответственный руководитель работ
Продолжение прилож. 4 ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)**
(дата, подпись)
- Инструктаж прошли члены бригады:
| Фамилия, имя, отчество | Профессия, разряд | Дата | Подпись прошедшего инструктаж |
- Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности, указанные в наряде-допуске, обеспечены.
Разрешаю приступить к работам____________________________________
(должность, ф., и., о.
допускающего к работе представителя действующего предприятия, дата и
подпись**)
Ответственный руководитель работ_____________________________________
(дата, подпись)
Ответственный исполнитель работ ______________________________________
(дата, подпись)
- Работы начаты в ч мин «»19__________________________________ г.
Ответственный руководитель работ_____________________________________
(дата, подпись)
- Работы окончены, рабочие места проверены (материалы, инструменты, приспособления и т. п. убраны), люди выведены.
Наряд закрыт в ч мин « :»19__________________________________ г.
Ответственный исполнитель работ______________________________________
(дата, подпись)
Ответственное лицо действующего предприятия**,___________________
(дата, подпись)
Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2й-у ответственного руководителя работ при работах па территории действующего предприятия
Продолжение прилож. 4
* Пункт следует заполнять только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (в цехе, на участке) действующего предприятия.
* Оформляется подписью только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (в цехе, на участке) действующего предприятия.